艾滋病的预防方法并不只有使用安全套,像我这样的男同性恋和其他高风险人群还可以通过 PrEP(暴露前预防药物)有效降低感染 HIV 的几率。WHO 和美国疾控中心都将 PrEP 作为有效的 AIDS/HIV 预防方法。未感染的健康人每日服用 PrEP,可以在一周内达到足够的血液药物浓度,使得 HIV 进入人体后无法进行初步复制,以此实现对 HIV 的预防。

两种药物

目前为止,已有两款药物被批准用于 PrEP:

  • Truvada「舒发泰」:由制药公司 Gilead 研制,2012 年经 FDA 批准用于 HIV/AIDS PrEP 用途,由恩曲他滨(FTC)和替诺福韦(TDF)两种抗逆转录病毒药物组成。
  • Descovy「达可挥」:Gilead 研制的新一代药物,2019 年被批准用于 PrEP,由恩曲他滨(FTC)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)组成。

常看美剧可能会知道,PrEP 在西方 LGBT 社群中普及率很高。既然来到澳洲那自然也应当多做些了解,查询 NPS MedicineWise 的药品数据可以发现 Truvada 在澳洲同样被批准用于艾滋预防,然而 Descovy 暂时还未被批准。

从效果角度而言,二者并无差别。而 Descovy 作为新一代的治疗和预防用药,一般被认为优点在于副作用较 Truvada 更小,因为相比 TDF,Descovy 使用的 TAF 可以通过更小的剂量达到同样效果。Gilead 公司的 III 期研究报告指出:「Descovy 用于 PrEP 非劣效于 Truvada,且骨骼和肾脏安全性显著优于 Truvada。」

而从取得便捷度和价格来说,尽管一些医生可能同意以 off-label 形式开具处方,但因为澳洲目前尚未批准将 Descovy 用于 PrEP,以 PrEP 为目的向医生寻求 Descovy 处方并不保证可行。而且 Truvada 作为更早上市的 PrEP 药物,在价格上也更具优势。

就个人而言我选择继续使用 Truvada,因为我对 Truvada 几乎感觉不到明显的副作用,而其价格也相对更低。

咨询医生

在澳洲,非处方药和处方药的销售有明显区别,包括抗生素在内的处方药如果没有医生的处方是绝对没可能买到的。要购买 PrEP 同样如此,首次购买前你需要先找 GP(全科医生)咨询性生活史、PrEP 开始前的检查项目和注意事项,医生需要在你开始 PrEP 前严格地检查确认你没有感染 HIV、肝肾问题及其他可能的风险,然后才会给你开具处方。

以我购买 Truvada 的过程为例,在开始 PrEP 前最重要的是医生要为你预约一次抽血检测来确保你尚未感染 HIV。因为目前的 PrEP 药物都只包含两种成分,本身并不构成一套完整的抗病毒治疗方案,这样的药物组合只足够抵御 HIV 的初期感染复制,但如果是已经感染了的携带者按照 PrEP 方式服药,不但不足以抑制病毒复制,反而极可能加速病毒产生耐药性。如果最近已经发生高危行为,则需要按照 PEP(暴露后预防,也就是平常所说的「事后紧急阻断」)方案服用完整的抗病毒药物组合,按照 PrEP 方案服药可能会导致已经有感染风险的患者阻断失败。所以在开始和进行 PrEP 的过程中,确保服用者本身没有已经感染 HIV 是非常重要的部分

此外,因为 PrEP 药物可能存在对肝脏、肾脏的副作用,医生也可能会安排肝、肾功能的检查,以及其他性传播疾病(STD)的检测。这里涉及到的检查基本也都可以和 HIV 检测一起涵盖在一次抽血内,唯独有一次定期检查时的医生不知缘何给我另外增加了一份尿检。考虑到这些检查和问诊几乎都涵盖在 OSHC(海外学生医保,申请学生签证时必须购买的医疗保险)的报销范围内,作为国际学生其实几乎不需要在这一步掏任何钱,所以除了 HIV 检测以外多检少检其实并没有什么大碍。而副作用也并不算特别普遍,我个人并未体验到明显副作用,而大部分经历副作用者的副作用也大多能在一个月内缓解或消失。

通过这些检查之后,医生便会同意给你开具处方。PrEP 药物一般以三个月为单位开具处方和购买,因为服用 PrEP 药物可能出现的肝肾毒性、可逆性的骨密度流失等副作用,医生需要在 PrEP 的服用过程中定期追踪,所以当三个月的药量即将用完时,你需要再找医生进行一次定期检查(HIV 定期检测和肝肾功能检查)以便开具新的处方。有了处方你才算是有了购买资格。从这里也足够看出 PrEP 的过程并不仅仅是服用药物,而且包含具体到个人的医生资源配备和可追溯的医疗记录,这也是中国长久以来在推广 PrEP 过程中遇到的一个很大的阻力。

购药渠道

其实很多人早已经知道 PrEP 但一直因为价格望而却步。

在中国像 Blued 这样最广泛覆盖的男同性恋社交软件都已经内置 PrEP 和 PEP 用药的销售引流。只不过这样 ¥1980 每瓶的 Truvada 和 ¥2280 每瓶的 Descovy 对于一般民众来说实在是难以负担的。这样的情况在澳洲也类似,即使是在澳洲公认最平价的连锁药店 Chemist Warehouse 购买 PrEP,也要面对 Truvada 每瓶 A$169.99Descovy 每瓶 A$770.39 的价格。(每瓶药包含 30 颗,按照一天一颗的频率正好提供一个月的用量。)

Chemist Warehouse 的 Descovy 商品页

对于澳新国民和永久居民等 Medicare(澳洲国民医保)持有者,澳洲 PBS(澳洲药品福利计划)制定了提供补贴的药品清单。对于 PBS 涵盖的药品,Medicare 持有者可以以补贴后的折扣价购买。然而 Truvada 从 2020 年 4 月 1 日起已经被 PBS 剔除(原在 2018 年 4 月加入),至此即使你有 Medicare 你也需要按照 A$169.99 的价格自费购买 Truvada。虽然 Descovy 目前在 PBS 范围内,Medicare 持有者可以以 A$40 的医保补贴价购买,但是澳洲尚未批准 Descovy 关于 PrEP 的适应症用途,能否开到处方还是取决于你的 GP。

广大国际学生更不必说,自然不在会在 Medicare 之列,如果想要从药店购买 PrEP 药物就得支付每月至少 A$169.99 的价格。尽管 OSHC 大多提供每年固定的处方药报销额,但主流保险公司规定的每件 $50、每年 $300 的报销额度几乎都不足以满足 PrEP 的费用。

然而别忘了我们还有印度为首的仿制药产业。

进口仿制药

多亏《我不是药神》的大火让「仿制药」进入大众视野。如今很多人都知道,不少昂贵的专利药都可以在印度、非洲等仿制药发达的市场找到有效成分相同的仿制版本,两款 PrEP 药物也同样如此。尽管仿制药的商品名与不同,但它们都有着相同的有效成分和剂量。无论是英文的 Truvada 和 Descovy 还是中文的「舒发泰」和「达可挥」,它们都只是药品的商品名,这就类似于去药店买「芬必得」,虽然叫「芬必得」的「布洛芬缓释胶囊」只有一种,但其实有很多厂家都在生产「布洛芬缓释胶囊」,而他们的化学成分是相同的。

在澳洲,个人可以凭医生处方进口 TGA 批准的仿制药品,这给网购进口仿制药提供了法律依据。而一家致力于降低 PrEP 获取难度和成本的 NGO(非政府组织),PrEP Access Now (PAN),提供了一批历史信誉较好的销售 PrEP 仿制药的海外在线药房。其中在 PAN 首位推荐的药房 Green Cross Pharmacy 购买仿制版 Truvada 最低只需要 A$20 每月(折合人民币约 ¥96)。相比原研药高昂得劝退的价格,购买一个月份量的 PrEP 仿制药最低只需要一顿饭钱。而由新南威尔士州政府资助的 ENDING HIV 和其他众多专注于 HIV/AIDS 防治的 NGO 也都推荐高风险人群参考 PAN 药房列表从海外购买仿制药

实际购买流程也不算复杂,在药房网站下单三个月份量的药物,之后提供 Visa/MasterCard 等国际主流卡组织的银行卡和前文提及的医生处方扫描件即可。这里唯独需要注意的就是在线上购买 PrEP 到澳洲同样需要处方,药房会根据你的收件国家实行不同销售政策。

免费补助

面对同样无法负担仿制药的高危群体,PAN 也与 Green Cross Pharmacy 推出 PrEP Assistance Coupon Scheme(PrEP 补助优惠券计划),任何位于澳洲没有 Medicare 或是有经济困难难以负担 PrEP 的居民都可以向 PAN 申请优惠券并从 Green Cross Pharmacy 免费获取 PrEP 仿制药。

我第一次购药正是通过这项计划申请优惠券免费获取的。作为国际学生,需要提供自己的证件、处方和学生证(可选)并陈述自己的情况。我在提交申请大约三天后收到 PAN 发来的优惠码,接着 在 Green Cross Pharmacy 订购优惠券专用的免费 Ricovir EM 商品,提交订单时使用 PAN 提供的优惠码,订单金额会被修改为 $0.01。这 $0.01 实际并不需要支付,只需在提交订单后根据网页和邮件指示到指定网页上传医生开具的处方扫描件,药房会在确认处方后直接安排发货。

这样通过 PAN 免费获取 PrEP 的唯一缺点是耗时太久。虽然 PAN 处理优惠券申请实际只用了三天(介绍中说明一般需要一至两周),然而 Green Cross Pharmacy 针对免费药选择的物流速度着实慢得出奇。免费 PrEP 下单时只能选择较慢的 ITP Postal 配送,虽然没查出 ITP Postal 是哪里的邮寄服务,但包裹实际上由印度邮政从印度寄出。从邮件通知包裹寄出到我在墨尔本实际收到包裹大概相隔 20 多天,加上前期申请优惠券和预约医生开处方的时间,总共大概耗时一个月,相比直接从 Green Cross Pharmacy 自费购买选择 DHL 配送几乎寄出第二天就在悉尼收到货,免费的速度实在是慢很多的。

此外后来才了解到,提供免费补助其实是为了帮助真正支付不起 PrEP 药物的困难者,所谓的免费也只是别人捐赠给 PAN 的资金。所以如果不是真的那么困难,再考虑到配送时效,能自费购买的话还是自费购买比较好。我自那之后的购药也都是选择自费。

服药方法

目前主流的服药方式有两种:

  • 常规服用:从性行为前至少一周开始,每天 1 颗,一直服用。这是公认最稳妥的服用方法,适合性活跃人群,只是需要注意的是必须在连续服药开始至少七天后才能确保体内达到 PrEP 所需的药物浓度,在此之前开始高危行为可能会预防无效、造成感染。
  • 按需服用:在性行为前 2 - 24小时内服用 2 颗。在性行为后的两个 24 小时内再各服用 1 颗,总共 4 颗。如果第一次性行为后又继续发生性行为,则连续每 24 小时各服用 1 颗,直到性生活停止之后再继续服用两个 24 小时。需要注意按需服用只适用于肛交,而不适用于阴道性交

按需服用更适合偶尔开张和经常忘记吃药的男同性恋。但一般认为一天一粒、七天生效的常规服用方法是更安全和稳妥的,按需服用只被部分国家承认和推荐,且只适用于肛交。不过无论采用哪种服用方式,PrEP 的失败率都极低,而安全套也依然是建议使用的保护措施,这不仅是防止 PrEP 失败,更是为了防止感染其他性传播疾病,因为 PrEP 并不会保护你免于感染其他性病。

在中国

在中国,国家食品药品监督管理总局(CFDA)并未批准将「舒发泰」和「达可挥」用于 HIV 暴露前预防,所以理论上来说是无法通过正规渠道以 PrEP 为由购买原研药的。然而考虑到中国的处方药管理实际并不严格,如果资金足够,在中国购买原研药也是可行的选择。

首先,在京东和淘宝搜索「舒发泰」和「达可挥」都可以找到线上销售的商家。而国内最普及(也是最受诟病的)男同性恋社交软件 Blued 也有成立自家的「荷尔健康」进行 HIV 检测试剂盒、PrEP 和 PEP 等药物销售,并在 Blued 中进行引流。就目前来看,荷尔健康和京东里的两款药物价格大致相仿:「舒发泰」每瓶(即一个月)¥1980,「达可挥」每瓶 ¥2280。

此前一两年里中国大陆亦有一些机构针对男男性行为人群进行 HIV 暴露前预防试点工作,参加这些试点实验项目也可以让你免费取得「舒发泰」和「达可挥」等药物。不过这样的机会往往可遇而不可求,也需要积极的在线上搜索关注相关信息。可能也是因为今年 COVID-19 的疫情,目前搜索来看最近一年似乎并无相关的招募信息。

此外在写本文时,也能看到一些说法说已经有国产的 PrEP 药物叫「太斗」。目前来看这个说法似乎并不属实,「太斗」的有效成分是 TDF 和 3TC,确实是可以用于 HIV 治疗的抗逆转录病毒药物,但其成分与「舒发泰」和「达可挥」并不一致。且不谈 CFDA 目前并未批准任何药物用于 PrEP,美国 FDA 也只批准「舒发泰」和「达可挥」两款药物用于 PrEP,所以「太斗」是 PrEP 药物的说法并不太可信。

对于无法负担原研药费用的中国消费者,海外购买仿制药同样可以考虑。从多年前起就有不少中国大陆的男同性恋会选择在每年去泰国泼水节的时候买足一年份量的 PrEP 仿制药,因为从中国往返泰国的机票并不算贵,人肉海淘 PrEP 仿制药依旧是个可考虑的选项。而如果没有这类机会或考虑,想在澳洲一样选择从网上购买 PrEP 仿制药也是可以的。例如前文提及的 Green Cross Pharmacy 目前同样对中国访客销售 PrEP 药物,与澳洲相同的是每单可以购买最多三个月的份量,而中国访客购买不需要处方,唯独需要注意的是超过 ¥400 产生的税额需要由收件人承担。(猜测和一般海淘一样,被税是概率问题。)此外也有其他药房向中国访客提供 PrEP 药物销售,经过搜索可以发现也有公益组织 WantPrEP.com 有提供一份向中国大陆销售 PrEP 仿制药的在线药房名单,唯独需要注意的是通过海外药房购买 PrEP 仿制药也需要自己鉴别商家信誉、避免被骗