如何在澳洲和中国获取 PrEP 预防 HIV
艾滋病的预防方法不只有安全套，像我这样的男同性恋和其他高风险人群还可以通过 PrEP（暴露前预防药物）有效降低 HIV 感染几率。尚未感染 HIV 的健康人可以通过服用 PrEP 使血液达到足够的药物浓度，让 HIV 无法进行进入人体后的初步复制，阻止 HIV 感染。权威组织如美国疾控中心和世界卫生组织都将 PrEP 列为有效的 AIDS/HIV 预防手段，而电商平台和仿制药的出现也让 PrEP 不再难以取得。
为什么购买 PrEP
常看同性题材美剧的朋友可能会注意到，PrEP 在西方 LGBT 社群中普及率很高。购买 PrEP 的想法也萌芽于我即将前往澳洲开始留学生活之时，原因是多个方面的。
老实说，我一直有些中等程度的恐艾情节，一方面是我自幼时起就存在的健康焦虑，遇到身体一些细小的不寻常就开始胡思乱想，另一方面是我作为一名男同性恋总难以避免地抱持着一种「常在河边走」的焦虑感。尽管面对感染者我可以做到不歧视的态度，甚至初恋单相思的对象就是一名携带者，但是对于 HIV 的恐惧也始终存在。
尽管我在肛交时大多会坚持使用安全套，但不算那么坚定的意志力却不能保证每次都会做到。而口交更是一个使我不安的因素：一来，尽管医生会建议口交也要使用安全套，但实际上并没有人会这么做；二来，虽然因为口交感染 HIV 的几率极低，但不可否认的是口腔溃疡和牙龈出血对我来说是稀疏平常的事情。
在赴澳前，压抑不住的性欲和恐艾的焦虑几乎一直是我关于性爱的矛盾主旋律。考虑到在澳洲的我也不大可能安分守己做一个「良家妇女」，甚至起初就有打算拜访同志桑拿，抛开经济因素，购买 PrEP 几乎成了我必然会考虑的选项。
事实证明，PrEP 也确实给了我更多心理和生理上的自由。
PrEP 的发展现状
到目前为止，被美国疾控中心等国际主流机构认证可以用于 PrEP 的药物有两种：
- 舒发泰 Truvada：由 Gilead 研制，2012 年经 FDA 批准用于 HIV/AIDS PrEP 用途，由恩曲他滨（FTC）和替诺福韦（TDF）两种抗逆转录病毒药物组成。
- 达可挥 Descovy：继 Truvada 之后 Gilead 研制的新一代药物，于 2019 年被批准用于 PrEP，由恩曲他滨（FTC）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）组成。
Descovy 作为新一代的治疗和预防用药，一般被认为副作用较 Truvada 更小：相比 TDF，Descovy 的 TAF 成分可以通过更小的剂量达到相同的药物效果。Gilead 公司的 III 期研究报告指出：「Descovy 用于 PrEP 非劣效于 Truvada，且骨骼和肾脏安全性显著优于 Truvada。」
根据 NPS MedicineWise 数据，可以看到 Descovy 和 Truvada 在澳洲被批准用于 HIV 预防。在中国，国家食品药品监督管理总局（CFDA）已于 2020 年 8 月 11 日批准将「舒发泰」用于 HIV 暴露前预防，而「达可挥」目前尚还仅被批准用于治疗 HIV-1 型病毒感染。
选择 Descovy 还是 Truvada，我个人认为主要考虑经济因素和个人使用时的副作用情况。如果经济情况允许或者 Truvada 的副作用反应较大，则优先考虑 Descovy。
拜访医生开具处方
在澳洲，处方药的销售受到严格监管。包括抗生素在内的处方药如果没有医生的处方是不可能买到的，PrEP 同样如此。
首次购买 PrEP 前
首次购买 PrEP 前，你需要预约并拜访你的 GP（全科医生）进行咨询。GP 会询问你的性生活史和疾病史（是否可能已经感染 HIV 和乙肝病毒），确认你使用 PrEP 的必要性。
如果 GP 认同你有必要且可以考虑 PrEP，则会向你告知相关的注意事项、安排预约开始 PrEP 前的化验项目，确保你在开始使用 PrEP 时尚未感染 HIV 或乙肝病毒、检查是否存在肝肾功能异常及其他可能的风险。化验项目通常包括常见性传播疾病（STD）检查和肝肾功能检查。样本采集一般涵盖在一次抽血，可以预约同一家诊所或直接前往与诊所合作的实验室进行。
待化验结果出炉，再次预约并拜访 GP 确认无误后，GP 才会给你开具 3 个月用量的处方。
续购 PrEP 时
GP 每次开具 PrEP 处方只会开出三个月的用量（3 瓶，每瓶 30 片，默认每天 1 片），目的是保证你每次续购时都要重新做一次例行化验，以确认你依然没有感染 HIV 或乙肝病毒并跟踪监测服药后是否出现肝肾功能异常。
当你手头的一批药物即将服完，你需要提前预约并拜访 GP 安排例行化验。例行化验项目和样本采集通常与首次购买前的化验一样，部分诊所也有可能多出一项尿检。
与首次购买不同的是，在续购时，医生一般会出于信任尽量一并开具处方和化验单，以便你尽快取得药物而不需要面临断药的可能。
问诊及化验费用
所有国际学生在申请澳洲学生签证时都会被要求必须购买覆盖整个签证有效期的 OSHC（海外学生医保）并提供凭证，而这些化验项目和问诊的费用几乎都涵盖在 OSHC 的报销范围内，因此国际学生几乎不需要在这一步支付任何费用。
作为国际学生，一般只需通过你购买 OSHC 的保险公司平台找到并预约合作诊所，在首次问诊登记时向诊所提供你的 OSHC policy number 即可。合作诊所会通过 Direct Billing 直接向保险公司请求费用，即使你前往的诊所没有与保险公司 Direct Billing 而导致你收到账单，也可以直接向保险公司提交账单申请 covering。
在中国的情况
按照中国疾控中心提倡的正规流程，你应该前往传染病医院或艾滋病定点医院挂号感染科，咨询医生并开具处方后购买「舒发泰」或其仿制药。
考虑到实际情况，如果你所在的城市不是一二线城市，其实并不太能保证你所在城市的传染病医院或艾滋病定点医院有药物库存可以销售。但是众所周知，中国的处方药销售管理并不严格，你甚至可以直接跳到下文阅读购买渠道。
然而，如果情况允许，还是建议在服药前和服药过程中定期前往医院进行常见性病（尤其是 HIV 和乙肝病毒）以及肝肾功能检查。
如何购买 PrEP
经过这么多年的发展，Truvada 和 Descovy 两款 PrEP 除了原研药都已经有了数量众多的仿制药选项，甚至在中国已经批准并生产了国产的 Truvada 仿制药。
最正的渠道和最贵的药：原研药
如果经济条件足够富裕，通过正规医院和药店购买原研药当然是最安心妥当的选择。
在澳洲
在澳洲，药品一般通过药房凭处方购买。药品的价格通常分为四种：包括自费价格（Private）、全民医保价格（PBS）和两种困难人士的全民医保特别价格（PBS Concession 和 Safety Net）。PBS（药品福利计划）是澳洲面向全民医保（Medicare）持有者提供的医保药品及价格框架，除 Private 自费价格以外的另外三种价格都是基于 PBS 框架下的价格。
如果是澳新公民或永久居民，则可以享受全民医保，以补贴后的全民医保价格购买 PBS 涵盖的药品。而国际学生作为外籍人士并不享有全民医保，只能按照自费价格购买药物。
目前两款 PrEP 药物中，Descovy 在 PBS 框架内，而 Truvada 从 2020 年 4 月 1 日起被 PBS 剔除（原在 2018 年 4 月加入）。
以澳洲公认性价比最高、最常见的药房 Chemist Warehouse 为例，目前普通 Medicare 持有者可以按每瓶 A$40 的全民医保价购买 Descovy，而国际学生只能按照每瓶 A$770.39 的价格购买，或是选择每瓶 A$260.69 的 Truvada。
对于国际学生，即使 OSHC 大多可以参照 PBS 价格报销超出部分的费用也杯水车薪，以我投保的 Allianz 为例，报销政策是：
- 每一项核准处方药最多赔付$50
- 个人每年最多赔付$300
- 家庭或夫妻每年最多赔付$600
简单的计算就可以发现，保险公司设定的年度限额甚至不够你报销一瓶的费用。除了羡慕澳洲公民和 Medicare，也没什么好说的，是吧？
在中国
如前文所述，按照中国疾控中心提倡的正规流程，你可以前往当地的传染病医院或艾滋病定点医院挂号并开具处方购买「舒发泰」。不过，因为中国目前仅批准了「舒发泰」用于 PrEP，你可能不太容易从医院拿到处方并买到「达可挥」。
此外，同样如前文所述，因为众所周知的情况，其实你也可以在京东和淘宝等电商平台搜索「舒发泰」和「达可挥」直接从正规药店购买。除了两大电商平台，你甚至可以在 Blued 购买这两款药。作为中国最广泛覆盖（也最受诟病）的男同性恋社交软件，Blued 也已经成立自家的「荷尔健康」提供 PrEP 销售服务并在 app 中提供购买入口很久。
就目前来看，上述线上平台中的两款药物价格大致相仿：「舒发泰」每瓶 ¥1980，「达可挥」每瓶 ¥2280。
令人心酸的是，即使你是中国公民有医保，和无全民医保的外籍人士在澳洲的待遇相同，在中国「舒发泰」原研药作为 PrEP 同样只能全价自费购买。「舒发泰」虽然被列在了国家医保药品目录中，但同时也被备注「限艾滋病病毒感染」。
自求多福吧。
穷人的药房：印度仿制药
多亏《我不是药神》的爆火让印度仿制药进入大众视野。如今不少人都知道，很多昂贵的专利药都可以在印度、非洲等欠发达地区找到成分相同的仿制版本，Truvada 和 Descovy 这两款 PrEP 也同样如此。尽管仿制药大多起着五花八门的商品名，但它们的药物成分和剂量都与原研药相同。
无论是 「Truvada 舒发泰」还是「Descovy 达可挥」，它们都只是药品的商品名。例如常用的消炎药「芬必得」，「芬必得」是它的商品名，而它的通用名是「布洛芬缓释胶囊」。虽然叫「芬必得」的「布洛芬缓释胶囊」只有一种，但却有很多厂家都在生产「布洛芬缓释胶囊」，他们的药物成分和「芬必得」都是相同的。
在澳洲
在澳洲，个人可以凭医生处方进口 TGA 批准的仿制药品，这给网购仿制药进入澳洲提供了法律依据。而澳洲一家致力于降低 PrEP 获取难度和成本的 NGO（非政府组织）—— PrEP Access Now （简称 PAN），维护着一份历史信誉较好且能提供 PrEP 仿制药的海外线上药房名单。由新南威尔士州政府资助的 ENDING HIV 和其他众多专注于 HIV/AIDS 防治的 NGO 也都推荐高风险人群参考 PAN 的药房名单从海外购买仿制药。
相比原研药高昂得劝退的价格，购买一瓶 PrEP 仿制药甚至只需要参加一次聚餐的开销。以 PAN 药方名单中排行第一的药房 Green Cross Pharmacy 为例，购买仿制版 Descovy 加上运费折算每瓶只需要 $25（折合人民币约 ¥160）。
而购买流程也还算不复杂，Green Cross Pharmacy 会根据配送目的地国家得不同实行不同的销售政策。对于澳洲，因应澳洲海关对个人进口仿制药的要求，在药房网站下单 3 瓶 PrEP 并填写表单提交国际银行卡支付信息后，需要通过网页上传医生处方扫描件，待药房确认信息无误后就会开始安排发货。
在中国
尽管中国海关与澳洲不同，能不能顺利过关、会不会被征税这样的问题永远像薛定谔的猫一样让人捉摸不透，但通过 Green Cross Pharmacy 这样的海外线上药房购买 PrEP 仿制药依然是可行的选项。
除了澳洲，Green Cross Pharmacy 同样对中国顾客销售 PrEP 药物。对于配送到中国的订单，Green Cross Pharmacy 的销售政策是每单允许购买最多 3 瓶 PrEP，无需处方，超过 ¥400 产生的税额需要由顾客承担（猜测和通常海淘一样存在入关过程中被税的风险）。
近几年，在 Twitter、微信等社交平台得同志社群活跃着不少印度 PrEP 仿制药微商。药品是特殊商品，考虑到仿制药代购行业鱼龙混杂，我并不推荐你从任何没有充分信任链的商家购买药品。
祖国的关怀：中国仿制药
自 2020 年起，中国国家药品监督管理局开始批准国内药厂生产「舒发泰」仿制药（恩曲他滨替诺福韦片），到目前为止批准生产的厂商有：
- [国药准字 H20203234] 正大天晴药业集团股份有限公司（商品名「克艾可」）
- [国药准字 H20203539] 安徽贝克生物制药有限公司（商品名「太禾」）
- [国药准字 H20213085] 海思科制药(眉山)有限公司
- [国药准字 H20213275] 齐鲁制药有限公司
其中，正大天晴的「克艾可」和安徽贝克的「太禾」已经面世销售，目前尚不清楚这两款仿制药能否从各地传染病医院或艾滋病定点医院购买到，但在京东、淘宝都能够搜索找到。
相比 Gilead 原厂的「舒发泰」和正大天晴的「克艾可」，安徽贝克的「太禾」的价格是目前中国市面上最低的，普遍在每瓶 ¥340 左右。这也使得「太禾」成了不少人所称的「舒发泰」平替版。
除了京东和淘宝，你也可以在 Blued 的「荷尔健康」中购买「太禾」。此外，一些彩虹 NGO 背景的医疗机构如上海「青艾诊所」也可以提供更加专业的咨询和销售服务。
尽管价格高于印度仿制药，但是相比来源难以把控的海外仿制药购买渠道，中国药监系统的监管大概可以让「太禾」及「克艾可」显得更令人安心。
如何服药
目前 PrEP 有两种主流服药方式：
长期服用：在性行为前至少 7 天开始，每天 1 颗，持续服用 7 天后开始有效。这是公认最稳妥的服用方法，适合性活跃人群。
注意：必须在连续服药开始至少 7 天后才能确保体内达到 PrEP 所需的药物浓度，在此之前开始高危行为可能会导致 PrEP 无效、引发感染。
按需服用：在性行为前 2 - 24小时内服用 2 颗。在性行为后的两个 24 小时内各服用 1 颗，总共 4 颗。如果第一次性行为后又继续发生性行为，则持续每 24 小时服用 1 颗，直到性生活不再活跃之后再继续服用两个 24 小时。
注意：按需服用只适用于肛交，而不适用于阴道性交。
通常认为每天 1 粒、7 天开始生效的常规服用方法是更普适的。而按需服用因为只适用于肛交，更适合偶尔开张的男同性恋，无论采用哪种服用方式，只要保持依从性，PrEP 的失败率都极低。
常见问题
PrEP 就是「阻断药」吗？
不是。PrEP 指暴露前预防，通常在高危行为开始服用。而「阻断」指的是 PEP，即暴露后预防，通常在高危行为已经发生后的 72 小时内开始服用。如果你最近已经发生高危行为，则要考虑在 72 小时内开始按照 PEP 方案服用完整的抗病毒药物组合，误用 PrEP 方案服药可能会导致已经有感染风险的患者阻断失败。
为什么要进行那么多次 HIV 检测？
因为目前的 PrEP 药物都只包含两种成分，并不足以构成一套完整的抗病毒治疗方案，这样的药物组合只能够抵御 HIV 的初期感染复制，因此如果已经感染 HIV 却按照 PrEP 方案服药，不但不足以抑制病毒复制，反而会加速病毒产生耐药性。所以在开始和使用 PrEP 的过程中，需要持续确认服用者没有感染 HIV。
为什么要强调乙肝检测？
PrEP 药物对乙肝病毒有抑制作用，如果是乙肝携带者，开始 PrEP 后贸然停药可能会导致乙肝病情加剧。
为什么要一直检查肝肾功能？
因为服用 PrEP 药物可能出现肝肾毒性、可逆性骨密度流失等副作用，医生需要在你服用 PrEP 前和服用过程中定期追踪，以确保你没有出现严重的副作用。
使用 PrEP 之后就可以无套吗？
即使服用 PrEP，安全套也依然是建议使用的保护措施。这不仅是为了防止 PrEP 失败，更是为了防止感染其他性传播疾病。PrEP 仅是针对 HIV 的暴露前预防，它并不能帮你预防梅毒、HPV 在内的其他性病。
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